Anmeldung zur Vorsorgekolonoskopie

  1. Dieses Anmeldeformular ist für Patientinnen und Patienten bestimmt.
  2. Die Datenübertragung (exkl. angefügte Dokumente) erfolgt verschlüsselt und ist sicher. Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
  3. Terminwunsch / Untersuchungsort
  4. Persönliche Angaben
    1. Anrede *
  5. Hausarzt/-ärztin
    1. Soll der Hausarzt/ die Hausärztin Arztbericht der Untersuchung erhalten? *
  6. Bekannte Begleiterkrankungen bzw. Allergien
    1. Risikofaktoren-1
    2. Risikofaktoren-2
  7. Folgende blutgerinnungshemmende Medikamente werden eingenommen:
    1. Antikogulation mit
  8. Dokumente/Unterlagen
    1. Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 20MB sein.
      Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
    2. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der übermittelten Dokumente.
    3. Übermittlung per Fax an: +41 31 308 89 41
    4. Übermittlung per E-Mail an: gastro@spitaltiefenau.ch