Anmeldung zur gastroenterologischen Untersuchung

  1. Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärzte bestimmt.
  2. Die Datenübertragung (exkl. angefügte Dokumente) erfolgt verschlüsselt und ist sicher. Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
  3. Anmeldung
  4. Angaben Patient
    1. Anrede *
  5. Zuweisender Arzt/Ärztin
  6. Gewünschte Untersuchung
    1. Endoskopie

    2. Endoskopie
    3. Funktionsdiagnostik (Atemtest, pH-Metrie, Manometrie)

    4. Konsilium

    5. Indikation, bisherige Therapie, Diagnose, Fragestellung

  7. Risikofaktoren
    1. Risikofaktoren-1
    2. Risikofaktoren-2
  8. Antikogulation mit
    1. Antikogulation mit
  9. Dokumente/Unterlagen
    1. Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 20MB sein.
      Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
    2. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der übermittelten Dokumente.
    3. Übermittlung per Fax an: +41 31 308 89 41
    4. Übermittlung per E-Mail an: gastro@spitaltiefenau.ch