Anmeldung / Kostengutsprache Rehabilitation Spital Tiefenau

Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärzte bestimmt.

Die Datenübertragung (exkl. angefügte Dokumente) erfolgt verschlüsselt und ist sicher. Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.

Angaben Patientin/Patient

Anrede *

Frau

Herr

Name *

Vorname *

Geburtsdatum *

Adresse *

PLZ *

Ort *

Telefon *

Krankenkasse

Karten-Nummer

Versicherungsklasse *

Aktueller Behandlungsgrund *

Art der Rehabilitation *

Kostengutsprache *

Angaben Zuweiser

Spital/Klinik *

Name einweisender Arzt/Ärztin *

Telefon einweisender Arzt/Ärztin *

Telefon Pflegestation *

Grund für Rehabilitationsbehandlung

Hauptdiagnose / operativer Eingriff (bei mehreren Diagnosen Liste anfügen) *

Nebendiagnose

Behandlungsziele *

Rehapotenzial *

Aktueller Pflegeaufwand

Mobilisation *

Essen *

Ankleiden/Auskleiden *

Körperpflege/Waschen *

Transfer *

Aufenthalt

Eintritt gewünscht ab *

Geplante Aufenthaltsdauer *

Bemerkungen

Dokumente/Unterlagen

Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 20MB sein.Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.

Unterlagen

Dokumente [1]

[1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der übermittelten Dokumente.

Datei Upload (max. 20MB)

Übermittlung per Fax an: +41 31 308 86 08

Übermittlung per E-Mail an: sekretariat_rehabilitation@spitaltiefenau.ch

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